东北大学2011年自主选拔录取考试报名表（样表）
报名序号： 报名条件： 面试方向：
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姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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1寸
免冠照片 |
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政治面貌 |
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民族 |
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健康状况 |
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外语语种 |
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科类 |
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是否应届 |
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地址邮编 |
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固定电话 |
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手机 |
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身份证号 |
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个人爱好 |
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预报专业 |
1、 2、 3、 |
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中学名称 |
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中学地址邮编 |
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自主负责老师 |
姓名 |
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手机 |
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办公 |
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班主任老师 |
姓名 |
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手机 |
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办公 |
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家庭基本情况（“关系，姓名，年龄，工作单位，职务，联系电话”） |
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1 |
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2 |
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考试
成绩 |
语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
生物 |
政治 |
历史 |
地理 |
年级名次 |
年级人数 |
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高一上 |
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高一下 |
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高二上 |
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高二下 |
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高三1 |
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高三2 |
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教务主任签字：
年 月 日 |
盖教务处公章
（无签字盖章不予审核） |
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获奖情况 |
“获奖名称，获奖时间，获奖等级，本人所起作用” |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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班主任
评语 |
此表为样表，请在报名系统打印正式表书写。 |
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中学推荐
意见 |
此表为样表，请在报名系统打印正式表书写。 |
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如有虚假，本中学愿意放弃三年内向东北大学推荐自主选拔录取候选人的资格。
注意：本表除老师签字、评语及推荐意见手写外，其他信息必须输入我校报名系统并与其保持一致！
